事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A049BB1086B9D4247
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
当日の透視室は、混雑しており１６時頃しか使用できなかった。また、患者も切迫した状態では無かった。カメラ操作は、...
事例区分:
事故
事例ID:
A05FB4EF259B04EF6
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
8：30頃、通常度通り放射線照射を実施しようとしたが、胸部の円形マーキングがなかった。マーキングした映像と側胸...
事例区分:
事故
事例ID:
A11C301B716F523AD
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
心房細動のカテーテルアブレーション中、左房に通電中に患者が不穏となり、ショックバイタルとなりエコー上で心嚢液貯...
事例区分:
事故
事例ID:
A22F2679BD04EC251
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後7日目、10:40、初回の照射位置決めを開始し、10:50、照射位置（傍大動脈）が決定した。操作室担当技師...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E8EF931ACFCD198
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
カテーテルアブレーションを施行する際に冠静脈内にカテーテルを挿入した。冠静脈に留置されていることを確認するため...
事例区分:
事故
事例ID:
A375CA10A4DCE5FE6
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
傍乳頭憩室を有する総胆管結石患者に対してERCPを施行していた。過去2回施行し、いずれも胆管挿管は不能であった...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F0E0A907D717942
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
食道拡張術を実施。患者にX線透視台の上で側臥位になってもらった。サイレース0.8mg静注にて鎮静を開始した。ス...
事例区分:
事故
事例ID:
A4093991163F4055B
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透視下にて、ガイドワイヤー下に右尿管ステントを右尿管に留置する際に、プッシャーを用いてステントの後押しをしてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A42D7CAC3F008BA72
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
上顎癌と骨転移のため3回にわたり放射線治療を完遂した患者。3回目の照射終了後のカンファレンスで、32年前に子宮...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F7623E306DD2E00
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
大腸穿孔後、外科にコンサルトしたが手術の適応はないと判断され保存的に経過をみることになった。抗生剤投与、循環管...
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