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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A018CF4659A03DB46
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.胃小腸吻合部の狭窄に対して1週間ごとに、これまで4回上部消化管出血内視鏡でバルーン拡張術を施行していた。前...
事例区分:事故
事例ID:A483503B44A5DA9B7
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.15:30、咽頭麻酔実施。 2.15:36、患者の希望によりミダゾラムで鎮静開始。 3.15:40、エコー...
事例区分:事故
事例ID:A4A6ECD3CAC415230
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
小腸内視鏡検査前に鎮痛・鎮静剤としてミダゾラム3mg、ペチジン35mgを経静脈的に投与したところ、血圧の低下(...
事例区分:事故
事例ID:A4D98BE3B0A2764D9
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膵癌肝転移で化学療法を導入予定であったが黄疸が出現。内視鏡的ドレナージを施行。十二指腸に狭窄を認めERCPスコ...
事例区分:事故
事例ID:A5C18C628FC49671F
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ABLを実施する術前検査のため経食道エコーを実施し、食道裂傷がおこった。縦隔炎を発症し縦隔ドレナージ及び胸腔ド...
事例区分:事故
事例ID:A5C83BC47EF5A50E0
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
EST後にリトリーバルバルーンカテーテルにて載石を行い、拝石確認。その後の胆管造影で胆管外にエアを認め、穿孔の...
事例区分:事故
事例ID:A5F45E7C24C7DD676
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
甲状腺癌術後、両側反回神経麻痺のある患者に対して、経口摂取困難なため主科より当科に胃瘻造設の依頼あり。術前カン...
事例区分:事故
事例ID:A64201596FE502A75
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝門部胆管癌術後、胆管空腸吻合部狭窄による閉塞性黄疸、胆管炎にて緊急入院。消化器内科で内視鏡的治療を試みるも不...
事例区分:事故
事例ID:A6B09B8F95A849555
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10時頃から、透視室にて右鎖骨下静脈穿刺を行った。上級医同席のもと医師A(研修医)と医師B(3年目医師)で実施...
事例区分:事故
事例ID:A6F621DFB34B139D1
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
薬液を粘膜下層に注入し、病変を膨隆させた後、バイポーラスネアを用いて粘膜切除を試みたところ、通電時にバッチと音...