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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A055244A2C449BEAC
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
20時にオムツ交換をすると臀部下に隠れていた部分に淡赤色の浸出液を認め、看護師2人で鏡で背部確認すると暗赤色の...
事例区分:事故
事例ID:A13CEBB8DF85809AD
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
昨日カットダウンにてPCPS抜去。鼠径部縦切開、大腿静脈露出、大腿動脈露出、脱血間は抜去。抜去時にタバコ縫合の...
事例区分:事故
事例ID:A1A234B98C11EBD88
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
他病院から横行結腸癌に対する加療目的に転院となった。閉塞解除目的に入院5日後に手術を施行した。術翌日にはbil...
事例区分:事故
事例ID:A1EF8A8063DA4C8E1
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
病棟で心肺停止により緊急コールがかかった(朝5時45分)。PEAから心静止となる。エピネフリン、カルチコールな...
事例区分:事故
事例ID:A20BA980F30C40004
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈弁狭窄症に対して大動脈弁置換術を施行した。術翌日に人工呼吸器から離脱し、経口摂取も開始した。嘔吐、血圧上...
事例区分:事故
事例ID:A2640D599F56DCDFA
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下に乳癌に対し手術を施行。術中、術後特記事項なくHCUへ帰室。帰室後約4時間後に血圧70mmHg台へ低...
事例区分:事故
事例ID:A26B0D948B4BA06A6
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中に腎静脈の分岐損傷し止血に難渋したが、活動性の出血は認めず手術を完逐した。しかし、術後ドレーンからの血性排...
事例区分:事故
事例ID:A2B56B60DEB927E0C
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
V-A ECMO管理中であったが、V-AV ECMOへの変更の治療方針となった。ICUのベッドサイドで、ECM...
事例区分:事故
事例ID:A3463F1F3949E82C4
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右横隔膜下膿瘍に対して開腹ドレナージ術施行。術中に肝の牽引に伴い、肝損傷を認めた。初回手術時はtotal出血量...
事例区分:事故
事例ID:A3DB06623F91B263B
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血管内治療を行った。右大腿動脈および左大腿静脈、左大腿静脈にシース挿入したが、左は数回穿刺後、エコーガイド下に...