事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A9A800805987508F6
報告年:
2019
事例の概要:
輸血
事例の内容
医師はRBC-LR（2U）1Pをオーダした。その際、輸血同意書の有無を確認しなかった。看護師は指示に沿って輸血...
事例区分:
事故
事例ID:
AFFA255D496C47E2E
報告年:
2019
事例の概要:
輸血
事例の内容
23時、心臓冠動脈バイパス術後、GICUへ入室。鎮静鎮痛下、人工呼吸器管理中であった。翌日、循環動態から容量負...
事例区分:
事故
事例ID:
A0725A89E3371B9D6
報告年:
2019
事例の概要:
輸血
事例の内容
左THA施行した60歳代女性。帰室後の採血結果より自己血返血の指示あり。輸血部に取りに行き、看護師2名で指名、...
事例区分:
事故
事例ID:
AF377B76CD3D6D044
報告年:
2019
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血は心臓血管外科で手術後の患者のためICUの冷蔵庫にストックされていた。そのため、ICU看護師が、輸血検査報...
事例区分:
事故
事例ID:
A88EAE45EBB33AC7F
報告年:
2019
事例の概要:
輸血
事例の内容
冠動脈手術中にセルセーバから自己血を回収した。手術後血圧が低下したため「回収式自己血輸血」を開始した。翌朝、別...
事例区分:
事故
事例ID:
AC730EC1499E572A0
報告年:
2019
事例の概要:
輸血
事例の内容
日勤帯でRBCのオーダあり。12時45分に当直医師と担当看護師が輸血のルート、投与速度、投与量を確認し右手末梢...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A73A5F5DD04257D
報告年:
2019
事例の概要:
輸血
事例の内容
緊急にて、整形外科、大腿骨ORIFのため14時43分に手術室入室。入室後麻酔科医師より輸血を使用したいとの依頼...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C6D98637B899AC7
報告年:
2019
事例の概要:
輸血
事例の内容
14時、担当看護師Ａは担当医師Ｂに輸血継続の確認を行った。担当医師Ｂに患者Ｘ（血液型ＡＢ型）の血小板がＩＣＵ内...
事例区分:
事故
事例ID:
A408E72B35B3DAD2D
報告年:
2019
事例の概要:
輸血
事例の内容
B型ドナーからO型レシピエントの血液型不適合腎移植術中に、本来抗血液型抗体を含まないAB型の（新鮮凍結血漿）F...
事例区分:
事故
事例ID:
AD08CD59C5EB31174
報告年:
2019
事例の概要:
輸血
事例の内容
日勤看護師が輸血の準備が出来て医師をコールするが、医師はカンファレンス中であった。医師と看護師がダブルチェック...
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