事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0344A95CC41F6AA6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心原性脳梗塞、SMA塞栓により加療中の患者。 9:00にオメプラール20ml(オメプラゾール20mg+生食20...
事例区分:事故
事例ID:A061BC1558F54E941
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
[医師] ミダゾラム注(濃度50mg/50mLに希釈)9.0mL/hr+フェンタニル注(濃度0.5mg/50m...
事例区分:事故
事例ID:A06ABD761450CF471
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟薬剤師は麻薬金庫に保管してある、施用済み・施用中の麻薬(注射薬・内服薬含む)の回収・返品処理を行った。 返...
事例区分:事故
事例ID:A21CE2DC29892D5C9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・21:10頃、ノルアドレナリンのシリンジポンプの残量アラームが鳴っていたため、受け持ち以外のB看護師がアラー...
事例区分:事故
事例ID:A2B97F69F95B9ADE2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
恒久的ペースメーカー植込み手術中、造影剤を投与するべきところ、局所麻酔薬1%キシロカインの心腔内投与を行ってし...
事例区分:事故
事例ID:A2C44004FE04BF31F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
未熟児網膜症の治療のため眼科外来でレーザー治療を行う予定で、医師がフェンタニルとアトロピンの調製を病棟看護師に...
事例区分:事故
事例ID:A3AE0CAD5968E7C43
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査前にトリクロリールシロップ13ml内服するが入眠せず、MRI室へ移動した。MRI前室でミダゾラム3mg、ソ...
事例区分:事故
事例ID:A3B5C15419CFC0999
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
問診表には「造影剤により息苦しさ、ぜーぜーした」との記載があったが、造影CT時の血管確保を行った看護師が問診表...
事例区分:事故
事例ID:A3E663F2B21D6E009
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者3(主治医)は、患者に治療薬が決定したことと翌日から内服することを伝え、21時頃に「タルセバ錠(150m...
事例区分:事故
事例ID:A3F22BAB960BEC4A8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入中、麻酔科医師が、アセリオ1000mgバッグを静脈内点滴したつもりだったが、終了時に看護師が薬剤名を確...