事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04761BF94E6080C0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜2時分の抗生剤投与を忘れた。8時50分日勤看護師より、本日2時分の抗生剤が残っていたと報告を受け、投与を忘...
事例区分:事故
事例ID:A061BC1558F54E941
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
[医師] ミダゾラム注(濃度50mg/50mLに希釈)9.0mL/hr+フェンタニル注(濃度0.5mg/50m...
事例区分:事故
事例ID:A0C501D935A42246A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
左慢性中耳炎に対し、左鼓室形成術を施行した。術後2日目に創部痛があったため、疼痛時指示簿にあるロキソニンを使用...
事例区分:事故
事例ID:A1780C1D6258DCFC4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡医が検査を開始し、看護師Aはモニター管理と記録をし、看護師Bが検査介助をしていた。主治医は検査途中から加...
事例区分:事故
事例ID:A22B6A2D3AF6622E0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日、夜勤帯でスロンノン投与開始。医師の指示は、スロンノン10mg/2ml 1A+生食18ml合計20ml...
事例区分:事故
事例ID:A27A48AB47913AADA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
日齢8日で体重1490gの児に対して、ヘパリンを100単位/kg/dayで開始する予定だった。医師は、投与量を...
事例区分:事故
事例ID:A2B97F69F95B9ADE2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
恒久的ペースメーカー植込み手術中、造影剤を投与するべきところ、局所麻酔薬1%キシロカインの心腔内投与を行ってし...
事例区分:事故
事例ID:A3C82DB154619ED72
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
十二指腸部分切除術施行、IVPCA(1.0ml/h)が接続されて病棟に帰室した。 術後2日目、麻酔科術後回診で...
事例区分:事故
事例ID:A3F756137DE7F725E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2型呼吸不全で人工呼吸器を行っていた患者が一旦離脱して、経過観察となっていた。医師より前回使用していた眠剤の処...
事例区分:事故
事例ID:A44289BCF2D66BCAB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬(カルバマゼピン細粒50%「抗てんかん薬」)から病院処方薬(代替候補薬:テグレトール細粒)へ切り替えを行...