事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0BFE7A0E359E8AF2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
動注ポートより抗癌剤投与していたが、投与後すぐに疼痛訴えあり、血管外漏出があった。前日より抗癌剤治療開始してお...
事例区分:事故
事例ID:A1780C1D6258DCFC4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡医が検査を開始し、看護師Aはモニター管理と記録をし、看護師Bが検査介助をしていた。主治医は検査途中から加...
事例区分:事故
事例ID:A252C3C973682CD70
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時30分、看護師Aは薬品冷蔵庫にあるジェノトロピンゴークイック注用5.3mgを確認したところ、残量が不足し...
事例区分:事故
事例ID:A2994562AA2E3C428
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
保健所職員より電話があり、2回肺炎球菌ワクチン接種を実施していると連絡あり。その連絡にて肺炎球菌ワクチンを2回...
事例区分:事故
事例ID:A45933CD2151B335E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
記録室で複数名の処方箋と薬を確認し準備した。配膳車とともに当該患者がいるゾーンに薬を運ぶ。当該患者に与薬しよう...
事例区分:事故
事例ID:A5C0B1EBB4FCC51BB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者は、前月に肺動脈性高血圧症で入院しており、呼吸状態が悪化して再入院した。 ・○月3日、入院時の持参薬(前...
事例区分:事故
事例ID:A8B71EA5E1C3A9DCD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
A粉末溶解装置にB粉末溶解装置に入れるキンダリー粉末剤が入っていたため、透析液濃度が低下しアラームが鳴る。約1...
事例区分:事故
事例ID:AAB6600A615D974F7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃瘻から経管栄養剤を投与後、水分として白湯を投与する予定であった。経腸栄養ポンプの終了アラームで訪室した看護師...