事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04761BF94E6080C0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜２時分の抗生剤投与を忘れた。８時５０分日勤看護師より、本日２時分の抗生剤が残っていたと報告を受け、投与を忘...
事例区分:
事故
事例ID:
A04ABFC6AAF9CC49B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：30、患者Ａと患者Ｂのいずれかの食事介助をしようと配膳車へ向かう。患者Ａの食事介助を行うことを決め、配膳...
事例区分:
事故
事例ID:
A17DF50A9B0A4388F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸内視鏡検査のため、医師の注射指示票をもとに、患者氏名、使用薬剤名の確認を行ない、ペチジン1Aの空シリンジ、...
事例区分:
事故
事例ID:
A35515F115B91CD2A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時55分、エルプラット投与20分後、顔面紅潮、発汗、倦怠感、嘔気あり。すぐにエルプラット投与中止。血圧15...
事例区分:
事故
事例ID:
A411EDFF1FE7C6F0D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より口頭指示でアセリオ600の指示が出る。単位については医師、看護師ともに記憶なし。医師は600mgのつも...
事例区分:
事故
事例ID:
A44289BCF2D66BCAB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬（カルバマゼピン細粒50％「抗てんかん薬」）から病院処方薬（代替候補薬：テグレトール細粒）へ切り替えを行...
事例区分:
事故
事例ID:
A445F0D36F5289A7E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・担当看護師は、当日朝の情報収集の際、ヒューマリンRを持続投与していることを確認し、モーニングカンファレンス時...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C88730061CFACE7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
川崎病の病棟治療でシクロスポリン持続静注療法を指導しており、病棟医師の指示を3回、手書きで確認した。3mg/k...
事例区分:
事故
事例ID:
A611EFC10B1FC04E8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術患者はアルコールに対してアレルギーがあった（発赤）。形成外科の手術では、皮膚の消毒にイソジンとハイポアルコ...
事例区分:
事故
事例ID:
A68B77C1DA27DF086
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服薬が8錠あったので、配薬時に「開けましょうか」と声かけをしたが、本人は「大丈夫」とADLも自立しており...
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