事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0929D5CAED522425
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
移植後40日目の19:52、プログラフ0.4mg+生食47.2mLを50mLの注射筒に準備し、交換のため患者の...
事例区分:事故
事例ID:A1474E734F62E9535
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院退院時のワーファリン処方は1.25mgであった(11日前から10日分処方)。しかし、A医師(当事者)が作成...
事例区分:事故
事例ID:A2A49EBC799C8357E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
デノシン50mg投与するところ、500mg投与していた。
事例区分:事故
事例ID:A2C44004FE04BF31F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
未熟児網膜症の治療のため眼科外来でレーザー治療を行う予定で、医師がフェンタニルとアトロピンの調製を病棟看護師に...
事例区分:事故
事例ID:A3B5C15419CFC0999
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
問診表には「造影剤により息苦しさ、ぜーぜーした」との記載があったが、造影CT時の血管確保を行った看護師が問診表...
事例区分:事故
事例ID:A3E630785914D309F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠17週4日出血あり緊急入院、2週間後の土曜日に退院となった。患者は妊婦糖尿病のため入院中にインスリン治療を...
事例区分:事故
事例ID:A3F22BAB960BEC4A8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入中、麻酔科医師が、アセリオ1000mgバッグを静脈内点滴したつもりだったが、終了時に看護師が薬剤名を確...
事例区分:事故
事例ID:A4E11B134CAA8BE66
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
平日、日勤終了間際に緊急入院となった。患者は26種類の散薬・水薬を服用していた。その中にホリゾン散1%0.2g...
事例区分:事故
事例ID:A5B08F7FA6B58C6ED
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.患者は、7日前頃から咳嗽、鼻汁、一回発熱あり近医受診、投薬あり。 2.入院前日18時過ぎ、38.5℃の発熱...
事例区分:事故
事例ID:A75EACD2CF55119CA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/19、A病棟がアウトブレイクとなりA病棟入院患者に抗インフルエンザ薬の予防内服をすることになった。A病棟か...