事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A001502FDA86DD17F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルアドレナリンを時速0.15γ(3ml/h)で投与中。日中は血圧120-130台で経過。 13:55、シリン...
事例区分:事故
事例ID:A089F36B663B2840B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後、敗血症性ショックによる全身状態の増悪のためICU管理となった。元来血液透析患者であり、昇圧薬を要する状...
事例区分:事故
事例ID:A0929D5CAED522425
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
移植後40日目の19:52、プログラフ0.4mg+生食47.2mLを50mLの注射筒に準備し、交換のため患者の...
事例区分:事故
事例ID:A0B5FD07CA1297309
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢炎・胆管炎に対する治療として胆嚢摘出術が施行された。3日後、上級医が研修医に大建中湯を処方するように指示し...
事例区分:事故
事例ID:A15889CFB0DE889B9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3コース目の3回目(3週目)投与の際に食欲低下があり、中止となった。翌週、再開した(3回目分)。1週間休むとこ...
事例区分:事故
事例ID:A16AA087C038F7FF1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時20分にABI検査のため担当看護師は患者の点滴を一時ロックした。10時20分頃に患者は検査を終え帰室したが...
事例区分:事故
事例ID:A17542ECF18F553B9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
舌癌の術後、嚥下困難であり、マーゲンチューブにて内服の必要あり、持参薬の同一成分薬について、細粒処方として処方...
事例区分:事故
事例ID:A1780C1D6258DCFC4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡医が検査を開始し、看護師Aはモニター管理と記録をし、看護師Bが検査介助をしていた。主治医は検査途中から加...
事例区分:事故
事例ID:A21CE2DC29892D5C9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・21:10頃、ノルアドレナリンのシリンジポンプの残量アラームが鳴っていたため、受け持ち以外のB看護師がアラー...
事例区分:事故
事例ID:A2A49EBC799C8357E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
デノシン50mg投与するところ、500mg投与していた。