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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A03BD89242B32FB20
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
担当看護師が右手末梢ルートを確保、メインをソルラクト、ビタメジン、アスコルビン酸で点滴開始。抗生剤投与前にアレ...
事例区分:事故
事例ID:A04ABFC6AAF9CC49B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:30、患者Aと患者Bのいずれかの食事介助をしようと配膳車へ向かう。患者Aの食事介助を行うことを決め、配膳...
事例区分:事故
事例ID:A1C392B43585AB2AE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
マルファン症候群にて、胸腹部大動脈人工血管置換術施行。人工血管周囲膿瘍形成にてザイボックス1200mg/日点滴...
事例区分:事故
事例ID:A1C7BB90EDAFDADEE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時受診時、担当医師が次回外来予約までのつなぎ処方をした際、リウマトレックス6週分を6日分ではなく、42日分処...
事例区分:事故
事例ID:A2165D40A0AB97318
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続静注の前に300mgのボーラス投与を行った結果、心拍数は184回/分から97回/分に減少するも血圧も71/...
事例区分:事故
事例ID:A21CE2DC29892D5C9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・21:10頃、ノルアドレナリンのシリンジポンプの残量アラームが鳴っていたため、受け持ち以外のB看護師がアラー...
事例区分:事故
事例ID:A231A62E2AD9E2DE9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者には、術後に肺血栓塞栓症を疑う所見があり抗凝固療法を開始していた。服薬開始から3ヶ月後に抗凝固療法の中止を...
事例区分:事故
事例ID:A2D7EE780EC06E499
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Bに投与するカリウム製剤を、患者Aの氏名でオーダした。患者Bのカリウム値は2.8であり、合計80mEqの補...
事例区分:事故
事例ID:A2FA6E623CCE55A90
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
日齢25日、左心低形成症候群に対し開胸手術施行しICU入室。術後5日目にICUからNICUに転棟、翌日よりバン...
事例区分:事故
事例ID:A3569750086D6CDE6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障でOPをした患者。基礎疾患に生体腎移植、CABGなどを行っている。術前より血圧が高く、イソソルビドテープ...