事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A06ABD761450CF471
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟薬剤師は麻薬金庫に保管してある、施用済み・施用中の麻薬(注射薬・内服薬含む)の回収・返品処理を行った。 返...
事例区分:事故
事例ID:A1474E734F62E9535
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院退院時のワーファリン処方は1.25mgであった(11日前から10日分処方)。しかし、A医師(当事者)が作成...
事例区分:事故
事例ID:A2C44004FE04BF31F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
未熟児網膜症の治療のため眼科外来でレーザー治療を行う予定で、医師がフェンタニルとアトロピンの調製を病棟看護師に...
事例区分:事故
事例ID:A39741A391135BB44
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
治験依頼者指示により、必要量の1.1倍量を調製し、そこから必要量を採取。治験薬準備時点において、調製指示書に具...
事例区分:事故
事例ID:A3C82DB154619ED72
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
十二指腸部分切除術施行、IVPCA(1.0ml/h)が接続されて病棟に帰室した。 術後2日目、麻酔科術後回診で...
事例区分:事故
事例ID:A4A621219B4BC2FCD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月20日の夜勤帯にて、患者より昼間に点滴が漏れたところが痛いと訴えあり。左前腕部に皮下出血、腫脹、熱感、1c...
事例区分:事故
事例ID:A5C0B1EBB4FCC51BB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者は、前月に肺動脈性高血圧症で入院しており、呼吸状態が悪化して再入院した。 ・○月3日、入院時の持参薬(前...
事例区分:事故
事例ID:A994D5037C5E26DCD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.13時55分、看護師は医師指示に基づきミダゾラム2ml(10mg)と生食8mlを準備した。 2.14時15...
事例区分:事故
事例ID:A9D5DDA4C2492FE92
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師が入院時初回面談を行った。その際、持参薬を患者と共に確認し電子カルテへ登録(プレ処方を作成)した。医師は...
事例区分:事故
事例ID:ABCB4BAFBC36B61F3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5日前から嗄声、膿性鼻汁、咳嗽症状が出現、悪化したため耳鼻咽喉科を受診した。受診時、喉頭ファイバー検査で両側声...