事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A06ABD761450CF471
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟薬剤師は麻薬金庫に保管してある、施用済み・施用中の麻薬(注射薬・内服薬含む)の回収・返品処理を行った。 返...
事例区分:事故
事例ID:A32D2A5B5358261B7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン10mgの内服を忘れてしまった。癌による疼痛コントロールを施行している患者に21時に配薬すべき内...
事例区分:事故
事例ID:A3A1D3CA580BFE156
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU入室4日目20:20頃,当直医師より準夜勤看護師に「インスリンを2ml/Hへ変更」と口頭で指示があったが...
事例区分:事故
事例ID:A427585CDF500F424
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:30頃の検温で血圧が161/58であったが他患者の対応に追われ、血圧は測定したが薬剤の投与と医師への報告...
事例区分:事故
事例ID:A4A621219B4BC2FCD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月20日の夜勤帯にて、患者より昼間に点滴が漏れたところが痛いと訴えあり。左前腕部に皮下出血、腫脹、熱感、1c...
事例区分:事故
事例ID:A71F195154FDE8F1E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.10:00、患者より頭痛の訴えあり、BP116/88mmHg、P91、T37.0。 2.11:10、ナース...
事例区分:事故
事例ID:A90676511FB2595CB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌の患者に対し経尿道的膀胱腫瘍切除術を施行した。患者は、術中蛍光診断目的でアミノレブリン酸塩酸塩製剤(アラ...
事例区分:事故
事例ID:AA10CA149CC8F96F1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右冠動脈に対する冠動脈インターベンション当日。患者が血管造影室に入室し、医師3名と看護師1名、臨床工学技士1名...
事例区分:事故
事例ID:AA85A6850649AA600
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術中に術後鎮静としてアセリオを投与。投与後のバイタルサインは問題なく、不整脈の出現もなかった。覚醒も良好、呼...
事例区分:事故
事例ID:AB54E07FA3EE3A5B0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓血管外科医師よりサムスカ処方される。日勤帯からは、救命医師より中止の指示を受けたこと、翌日朝分のサムスカは...