事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A001502FDA86DD17F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルアドレナリンを時速0.15γ(3ml/h)で投与中。日中は血圧120-130台で経過。 13:55、シリン...
事例区分:事故
事例ID:A01C8730505FE3628
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院には通常注射(事前に患者用として処方された注射薬)と臨時注射(通常注射以外)があり、今回は臨時注射の取り扱...
事例区分:事故
事例ID:A01DF2469E7761E97
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で前症例の覚醒に時間がかかり、麻酔科医が当該症例の搬入時間までの準備時間が短くなった。レミフェンタニル5...
事例区分:事故
事例ID:A0344A95CC41F6AA6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
心原性脳梗塞、SMA塞栓により加療中の患者。 9:00にオメプラール20ml(オメプラゾール20mg+生食20...
事例区分:事故
事例ID:A04184F4017902954
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Xは輸液終了後生食シリンジで末梢ロックの予定であった。看護師AとBで患者Xの点滴を開始、点滴終了のナースコ...
事例区分:事故
事例ID:A04761BF94E6080C0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜2時分の抗生剤投与を忘れた。8時50分日勤看護師より、本日2時分の抗生剤が残っていたと報告を受け、投与を忘...
事例区分:事故
事例ID:A049C0A6A8D04EDD4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
静脈奇形に対するポリドカノールフォームを用いた硬化療法の際、3%ポリドカノール1アンプル(2ml)に蒸留水4m...
事例区分:事故
事例ID:A04ABFC6AAF9CC49B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:30、患者Aと患者Bのいずれかの食事介助をしようと配膳車へ向かう。患者Aの食事介助を行うことを決め、配膳...
事例区分:事故
事例ID:A0543067298D64A0B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/25、内服確認時に、本来周術期管理で休薬が必要なタケルダを休薬しないまま、手術を行ったことが判明した。
事例区分:事故
事例ID:A05F336BC857010E2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止指示があったアルダクトンA細粒10%を内服させてしまった。 17時41分アルダクトンA細粒10%が中止とな...