事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A001502FDA86DD17F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルアドレナリンを時速0.15γ(3ml/h)で投与中。日中は血圧120-130台で経過。 13:55、シリン...
事例区分:事故
事例ID:A04761BF94E6080C0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜2時分の抗生剤投与を忘れた。8時50分日勤看護師より、本日2時分の抗生剤が残っていたと報告を受け、投与を忘...
事例区分:事故
事例ID:A04ABFC6AAF9CC49B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:30、患者Aと患者Bのいずれかの食事介助をしようと配膳車へ向かう。患者Aの食事介助を行うことを決め、配膳...
事例区分:事故
事例ID:A05F336BC857010E2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止指示があったアルダクトンA細粒10%を内服させてしまった。 17時41分アルダクトンA細粒10%が中止とな...
事例区分:事故
事例ID:A089F36B663B2840B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後、敗血症性ショックによる全身状態の増悪のためICU管理となった。元来血液透析患者であり、昇圧薬を要する状...
事例区分:事故
事例ID:A0BFE7A0E359E8AF2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
動注ポートより抗癌剤投与していたが、投与後すぐに疼痛訴えあり、血管外漏出があった。前日より抗癌剤治療開始してお...
事例区分:事故
事例ID:A1039EDE78205AD21
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVルートから50%ブドウ糖500ml投与指示。看護師はCVルートが他の薬剤で接続箇所が無かったため「末梢」か...
事例区分:事故
事例ID:A129725C828700F1E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペン型インスリンの患者氏名を確認せず、患者Aに患者Bのインスリンを注射してしまった。患者Aのインスリンのポーチ...
事例区分:事故
事例ID:A15889CFB0DE889B9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3コース目の3回目(3週目)投与の際に食欲低下があり、中止となった。翌週、再開した(3回目分)。1週間休むとこ...
事例区分:事故
事例ID:A17542ECF18F553B9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
舌癌の術後、嚥下困難であり、マーゲンチューブにて内服の必要あり、持参薬の同一成分薬について、細粒処方として処方...