事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A154BD238C7F250B0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院より紹介された患者の処方薬を処方する。セルトラリン錠を処方する際に、誤ってセルニルトン錠を入力した。入力後...
事例区分:事故
事例ID:A45933CD2151B335E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
記録室で複数名の処方箋と薬を確認し準備した。配膳車とともに当該患者がいるゾーンに薬を運ぶ。当該患者に与薬しよう...
事例区分:事故
事例ID:A4C2509160BA7FCB5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服後に入眠。20時30分過ぎよりSpO2低下、酸素投与を開始。意識レベル低下。緊急同胞メールを流した。一般病...
事例区分:事故
事例ID:A658ED6F58F3BA26D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
数年来当院精神科かかりつけ患者。○月よりボーっとする状態あり。○月10日に受診しリチウム濃度測定を行ったが、結...
事例区分:事故
事例ID:A861482FBC90EB659
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
自動錠剤分包機内の薬剤の発注、期限切れ確認を担当している薬剤師2名に対して、薬剤師Aが販売メーカーが変更になっ...
事例区分:事故
事例ID:AC0494286D2AC7B1D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・他院を退院した際に、退院時処方として内科薬と精神科薬(当科外来処方と同様の内容)を両方出されていた。 ・3日...
事例区分:事故
事例ID:ACABFC68DFC7245AB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方薬として眠前にフルニトラゼパム2mg1日1回が処方されていた。内服方法については、自己調整可能の指示が...
事例区分:事故
事例ID:AE3E2464D6CAB9085
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
統合失調症で治療中の患者。緊張病症状にてセルシン10mg/日(時間未定)筋注実施の指示が出された。亜昏迷状態・...