事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A19E61D8EB16F5508
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
がん疼痛があり、ナルベインを持続静脈投与してコントロールを図っていた。外出希望があり、外出の間はナルベイン2m...
事例区分:事故
事例ID:A1F545B9E6F5B1907
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科術前指示票に「ペンレス、貼付時間:7:00、部位:右手背」とあった。看護師は指示票を指さしながらペンレス...
事例区分:事故
事例ID:A28F58F8790F7B0A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は造影剤アレルギー歴があり、カルテに造影CT時はソル・コーテフの事前投与検討と記載があった。検査前日、放射...
事例区分:事故
事例ID:A411EDFF1FE7C6F0D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より口頭指示でアセリオ600の指示が出る。単位については医師、看護師ともに記憶なし。医師は600mgのつも...
事例区分:事故
事例ID:A453CC8F899445C91
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣癌に対してパクリタキセル、カルボプラチン(TC)療法を1年半前より6回受けている。今回3週TC療法の2コー...
事例区分:事故
事例ID:A5E862947BC350EEE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病・内分泌内科医師からの指示は直接看護師に連絡が行くケースが多く、産婦人科医から看護師に指示を出すケースは...
事例区分:事故
事例ID:A901EB33FBFC51492
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
稽留流産のため、イソゾール7mLを静脈注射後、笑気60%、酸素30%を投与しながら処置を開始した。処置中、患者...
事例区分:事故
事例ID:AB3E161B543BDE966
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
デノスマブ(ランマーク)投与に伴う低カルシウム血症予防のための乳酸カルシウムを処方する際、1日4gを4回に分け...
事例区分:事故
事例ID:AB5A7926CCF866D97
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
47日前、癌性腹膜炎・原発不明癌として精査され、腹膜癌が疑われ婦人科へ紹介された。腹膜癌の治療は卵巣癌に準じて...
事例区分:事故
事例ID:AB71AB4274F338722
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボプラチン投与中に鼻閉、上腕発疹が出現した。薬剤を中止し、酸素投与とポララミン投与を行った。経過観察のため...