事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0B458C35ADC1EDA2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処置室にてゴナックス皮下注射した。5分後帰宅の準備しようとしたところ、頚部のほてり訴えあり、頚部発赤あり。...
事例区分:事故
事例ID:A16E9ABEFE1043DE3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン原液を内腔0.8×2=1.6ccで十分のところ、2.5×2=5cc(1A全量に相当)を回路注した。過剰...
事例区分:事故
事例ID:A1C1078F5E51D6791
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎不全患者に腎結石破砕術を施行した。術後、覚醒状態良好のため手術室から病棟へ帰棟した。帰棟後1時間半程経過して...
事例区分:事故
事例ID:A208B326EE8118F8A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤での軽度副作用の既往が複数回あり、今回検査に際し、ステロイドの予防内服(プレドニゾロン30mg:12時間...
事例区分:事故
事例ID:A395C6A16259A6D72
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌の患者に対し経尿道的膀胱腫瘍切除術を施行した。患者は、術中蛍光診断目的でアミノレブリン酸塩酸塩製剤(アラ...
事例区分:事故
事例ID:A63DD16A23610F896
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎瘻閉塞に伴う急性腎盂腎炎として両側腎瘻交換実施後、抗菌薬投与を目的として入院をした。入院時は血圧100前後で...
事例区分:事故
事例ID:A700B68EDBEDBCADB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊髄麻酔下にて膀胱悪性腫瘍手術、経尿道的手術をアラグリオ使用下にてオペ予定であった。日勤担当看護師より申し送り...
事例区分:事故
事例ID:A861482FBC90EB659
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
自動錠剤分包機内の薬剤の発注、期限切れ確認を担当している薬剤師2名に対して、薬剤師Aが販売メーカーが変更になっ...
事例区分:事故
事例ID:A90676511FB2595CB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌の患者に対し経尿道的膀胱腫瘍切除術を施行した。患者は、術中蛍光診断目的でアミノレブリン酸塩酸塩製剤(アラ...
事例区分:事故
事例ID:AA6B94A9F952DAA9F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
オプジーボ、ヤーボイ投与開始後、2ヶ月半ほどしてショック状態で病院へ緊急搬送され、アシドーシスで集中治療室へ入...