事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
A01C8730505FE3628
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院には通常注射（事前に患者用として処方された注射薬）と臨時注射（通常注射以外）があり、今回は臨時注射の取り扱...
事例区分:
事故
事例ID:
A16AA087C038F7FF1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時20分にABI検査のため担当看護師は患者の点滴を一時ロックした。10時20分頃に患者は検査を終え帰室したが...
事例区分:
事故
事例ID:
A17435F0F99634AB5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12年前に僧帽弁閉鎖不全症による心不全で生体弁を使用した僧帽弁置換術を施行した。 最近数年で肺高血圧の進行と心...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C392B43585AB2AE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マルファン症候群にて、胸腹部大動脈人工血管置換術施行。人工血管周囲膿瘍形成にてザイボックス1200mg/日点滴...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A1D3CA580BFE156
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICU入室4日目20:20頃，当直医師より準夜勤看護師に「インスリンを2ml/Hへ変更」と口頭で指示があったが...
事例区分:
事故
事例ID:
A427585CDF500F424
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20:30頃の検温で血圧が161/58であったが他患者の対応に追われ、血圧は測定したが薬剤の投与と医師への報告...
事例区分:
事故
事例ID:
A4A9E1650483ABC0D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン持続投与中の血管外漏出。ヘパリン1万単位＋生理食塩液250mを10ml/hで右上肢末梢ルートから持続投...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C2509160BA7FCB5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服後に入眠。20時30分過ぎよりSpO2低下、酸素投与を開始。意識レベル低下。緊急同胞メールを流した。一般病...
事例区分:
事故
事例ID:
A7A353DE7AC651148
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事前に一包化した薬とプロマックの袋の開封確認はしたが配薬ケース内にあったトラネキサム酸カプセルは見落としてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B897753853C6049
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室入室後、病棟からの左末梢lineの漏れがないか確認。逆血は認めなかったものの疼痛はなく、点滴の滴下も良好...
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