事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01DF2469E7761E97
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で前症例の覚醒に時間がかかり、麻酔科医が当該症例の搬入時間までの準備時間が短くなった。レミフェンタニル5...
事例区分:事故
事例ID:A231A62E2AD9E2DE9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者には、術後に肺血栓塞栓症を疑う所見があり抗凝固療法を開始していた。服薬開始から3ヶ月後に抗凝固療法の中止を...
事例区分:事故
事例ID:A3F22BAB960BEC4A8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入中、麻酔科医師が、アセリオ1000mgバッグを静脈内点滴したつもりだったが、終了時に看護師が薬剤名を確...
事例区分:事故
事例ID:A4E5B8EEA1224A031
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当科にて定期的に両膝関節腔内注射および腰部トリガーポイント注射を施行されている患者。処方は外来主治医が入力し、...
事例区分:事故
事例ID:A6033C109D4E0D26F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aと同室の2ベッドの患者Bよりナースコールがあった。担当看護師は担当チームの患者対応中であったため、他チー...
事例区分:事故
事例ID:A6CBDC6FF7B7C33A4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・14時、リーダー看護師から主治医へ処方依頼する。 ・14時20分、薬剤部から内服薬が払い出され薬局内のパスボ...
事例区分:事故
事例ID:A75EACD2CF55119CA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/19、A病棟がアウトブレイクとなりA病棟入院患者に抗インフルエンザ薬の予防内服をすることになった。A病棟か...
事例区分:事故
事例ID:A8975868AA1BC479C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
変形性股関節症の手術のために入院したが、入院時に病棟担当薬剤師が低用量ピルを服用していることを発見し、手術延期...
事例区分:事故
事例ID:A8C797D27550AF687
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術中に予定出血量の3倍(3000ml)の出血があり、術前検査でも第8因子低値、APTT軽度延長があった。術後の...
事例区分:事故
事例ID:A8C83FB3F9F93401D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬にフロセミド40mgがあったが処方を忘れ大量の胸水貯留を認めた。