事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A063EE59F82CC7DB3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
癒着性腸閉塞で入院。骨髄移植後であり、免疫抑制剤ネオーラルを100mg/1日2回朝夕で長期内服していた。経口摂...
事例区分:事故
事例ID:A06ABD761450CF471
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟薬剤師は麻薬金庫に保管してある、施用済み・施用中の麻薬(注射薬・内服薬含む)の回収・返品処理を行った。 返...
事例区分:事故
事例ID:A16C69B31C02C60EA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬に伴う誤嚥で検査中止。超音波内視鏡検査のため前処置として重曹1g+プロナーゼ1包+ガスコン水100mlの内...
事例区分:事故
事例ID:A24D8D7D29E556519
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVポート造設予定の患者に対し、バイアスピリンを休薬していたにもかかわらず、外泊出発時に渡してしまい、外泊中内...
事例区分:事故
事例ID:A2CD13C7E59D9129A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
回診時、医師にてCVポート針を留置しパーミエイドを貼用した。穿刺の際、刺しにくく数回刺した。化学療法を実施。開...
事例区分:事故
事例ID:A32D07A4AD5269234
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌術後の抗癌剤治療の初回治療で入院。XELOXを開始した。10時から左前腕の末梢ラインを24GでKee...
事例区分:事故
事例ID:A32D2A5B5358261B7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン10mgの内服を忘れてしまった。癌による疼痛コントロールを施行している患者に21時に配薬すべき内...
事例区分:事故
事例ID:A35515F115B91CD2A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時55分、エルプラット投与20分後、顔面紅潮、発汗、倦怠感、嘔気あり。すぐにエルプラット投与中止。血圧15...
事例区分:事故
事例ID:A43D35D0F3E739820
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
自立しており、自宅でも内服は自己管理していた。入院後も自己管理していた。内服時にシートごと患者本人が誤って服用...
事例区分:事故
事例ID:A49D2C02C1D0FFCC0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止にすべき抗凝固薬を継続して内服していた。入院し、翌月に手術予定であった。クロピドグレルの持参薬があったが、...