事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01C8730505FE3628
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院には通常注射(事前に患者用として処方された注射薬)と臨時注射(通常注射以外)があり、今回は臨時注射の取り扱...
事例区分:事故
事例ID:A04ABFC6AAF9CC49B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:30、患者Aと患者Bのいずれかの食事介助をしようと配膳車へ向かう。患者Aの食事介助を行うことを決め、配膳...
事例区分:事故
事例ID:A0929D5CAED522425
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
移植後40日目の19:52、プログラフ0.4mg+生食47.2mLを50mLの注射筒に準備し、交換のため患者の...
事例区分:事故
事例ID:A0FA06121A34822E1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
出生直後に左手背に末梢静脈ルートが留置され、ソルデム3AG500mlに50%ブドウ糖20mlを加えて12ml/...
事例区分:事故
事例ID:A16E9ABEFE1043DE3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン原液を内腔0.8×2=1.6ccで十分のところ、2.5×2=5cc(1A全量に相当)を回路注した。過剰...
事例区分:事故
事例ID:A252C3C973682CD70
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時30分、看護師Aは薬品冷蔵庫にあるジェノトロピンゴークイック注用5.3mgを確認したところ、残量が不足し...
事例区分:事故
事例ID:A27A48AB47913AADA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
日齢8日で体重1490gの児に対して、ヘパリンを100単位/kg/dayで開始する予定だった。医師は、投与量を...
事例区分:事故
事例ID:A2A49EBC799C8357E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
デノシン50mg投与するところ、500mg投与していた。
事例区分:事故
事例ID:A2C44004FE04BF31F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
未熟児網膜症の治療のため眼科外来でレーザー治療を行う予定で、医師がフェンタニルとアトロピンの調製を病棟看護師に...
事例区分:事故
事例ID:A2C59D1445EADFFD1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
痙攣群発で救急搬送され、小児科外来処置室で初療を行った。痙攣群発を確認し、抗痙攣薬の投与が必要と判断した。看護...