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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A31EF06A0CF928110
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
Hbs抗原陽性の既往のある患者で化学療法導入前より、HBV-DNAが検出されていた。今回、悪性リンパ腫に対する...
事例区分:事故
事例ID:A44289BCF2D66BCAB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬(カルバマゼピン細粒50%「抗てんかん薬」)から病院処方薬(代替候補薬:テグレトール細粒)へ切り替えを行...
事例区分:事故
事例ID:A6948ECCE0B395531
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
同日19:15、他院より患者が駅で心肺停止となり搬送されたと連絡があり、腫瘍・血液内科当直医が診療情報提供書を...
事例区分:事故
事例ID:A7E8F5ABDC4A16D9B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院からハートコールで救急搬送された。心不全疑いで呼吸状態も悪く挿管の可能性もあると医師からの情報あり、看護師...
事例区分:事故
事例ID:A8F41AFECCEF7D492
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法終了後10日目の22時頃、担当看護師が休憩に入るため、シリンジポンプの更新の依頼を行った。更新依頼を受...
事例区分:事故
事例ID:A9D5DDA4C2492FE92
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師が入院時初回面談を行った。その際、持参薬を患者と共に確認し電子カルテへ登録(プレ処方を作成)した。医師は...
事例区分:事故
事例ID:AACA17542115FAE9B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の男性患者。外来化学療法終了後に医師から初回のベナンバックス吸入指示がでた。外来診察室に患者を案内...
事例区分:事故
事例ID:ACCDDC4FD2DEA003E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
禁注射である内視鏡噴霧用トロンビン液を静脈内に誤投与した。鎮静用のミダゾラムと間違えて、トロンビン液2.5ml...
事例区分:事故
事例ID:AEA8F158A09833B63
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
白血病に対するリツキサン初回投与にあたり、infusion reactionや腫瘍崩壊といった大きな副作用が発...