事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A061BC1558F54E941
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
[医師] ミダゾラム注(濃度50mg/50mLに希釈)9.0mL/hr+フェンタニル注(濃度0.5mg/50m...
事例区分:事故
事例ID:A0910EF6D7FF9A5AA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル治療中に治療部位に血栓塞栓が起こり、治療前の状態より右下肢血流が悪化して緊急外科手術となった。動脈カ...
事例区分:事故
事例ID:A1474E734F62E9535
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院退院時のワーファリン処方は1.25mgであった(11日前から10日分処方)。しかし、A医師(当事者)が作成...
事例区分:事故
事例ID:A22B6A2D3AF6622E0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日、夜勤帯でスロンノン投与開始。医師の指示は、スロンノン10mg/2ml 1A+生食18ml合計20ml...
事例区分:事故
事例ID:A231A62E2AD9E2DE9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者には、術後に肺血栓塞栓症を疑う所見があり抗凝固療法を開始していた。服薬開始から3ヶ月後に抗凝固療法の中止を...
事例区分:事故
事例ID:A2B97F69F95B9ADE2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
恒久的ペースメーカー植込み手術中、造影剤を投与するべきところ、局所麻酔薬1%キシロカインの心腔内投与を行ってし...
事例区分:事故
事例ID:A3518A9F87ABE41EB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院からACS疑いの患者を受け入れた。患者は、ECG、心エコー検査等でST上昇型急性心筋梗塞と診断し、緊急心臓...
事例区分:事故
事例ID:A3569750086D6CDE6
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
白内障でOPをした患者。基礎疾患に生体腎移植、CABGなどを行っている。術前より血圧が高く、イソソルビドテープ...
事例区分:事故
事例ID:A3DA5BE68D180F4C0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院4日前、医師は外来で「イグザレルト、クロピドグレル入院時より中止」と電子カルテに指示コメントを入力した。 ...
事例区分:事故
事例ID:A4A621219B4BC2FCD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月20日の夜勤帯にて、患者より昼間に点滴が漏れたところが痛いと訴えあり。左前腕部に皮下出血、腫脹、熱感、1c...