事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0543067298D64A0B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/25、内服確認時に、本来周術期管理で休薬が必要なタケルダを休薬しないまま、手術を行ったことが判明した。
事例区分:事故
事例ID:A0F576431FEB3EB92
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、食事摂取量と、定時血糖採血によるスライディングスケールを行っていた。朝食を配膳するが、体調不良にて食事...
事例区分:事故
事例ID:A17DF50A9B0A4388F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸内視鏡検査のため、医師の注射指示票をもとに、患者氏名、使用薬剤名の確認を行ない、ペチジン1Aの空シリンジ、...
事例区分:事故
事例ID:A2994562AA2E3C428
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
保健所職員より電話があり、2回肺炎球菌ワクチン接種を実施していると連絡あり。その連絡にて肺炎球菌ワクチンを2回...
事例区分:事故
事例ID:A2F1B4FE66622E1C0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師Aがブドウ糖液5%500mL+ヒューマリンR注10単位をオーダーすべきところ、ブドウ糖液5%500mL+ヒ...
事例区分:事故
事例ID:A31EF06A0CF928110
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
Hbs抗原陽性の既往のある患者で化学療法導入前より、HBV-DNAが検出されていた。今回、悪性リンパ腫に対する...
事例区分:事故
事例ID:A32E1A650E7D8943F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始後、初回ヘパリンを投与し、持続ヘパリンが2ml/HRの所、4ml/HRの設定で投与した事に40分後に気...
事例区分:事故
事例ID:A3B5C15419CFC0999
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
問診表には「造影剤により息苦しさ、ぜーぜーした」との記載があったが、造影CT時の血管確保を行った看護師が問診表...
事例区分:事故
事例ID:A3F756137DE7F725E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2型呼吸不全で人工呼吸器を行っていた患者が一旦離脱して、経過観察となっていた。医師より前回使用していた眠剤の処...
事例区分:事故
事例ID:A460C9F10AC9A0A3D
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作性心房細動を発症したため、抗凝固薬の投与を開始する方針となり、午後8時頃より、ヘパリンの投与を開始した。し...