事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A06ABD761450CF471
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟薬剤師は麻薬金庫に保管してある、施用済み・施用中の麻薬(注射薬・内服薬含む)の回収・返品処理を行った。 返...
事例区分:事故
事例ID:A0B5FD07CA1297309
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢炎・胆管炎に対する治療として胆嚢摘出術が施行された。3日後、上級医が研修医に大建中湯を処方するように指示し...
事例区分:事故
事例ID:A1474E734F62E9535
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院退院時のワーファリン処方は1.25mgであった(11日前から10日分処方)。しかし、A医師(当事者)が作成...
事例区分:事故
事例ID:A1780C1D6258DCFC4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡医が検査を開始し、看護師Aはモニター管理と記録をし、看護師Bが検査介助をしていた。主治医は検査途中から加...
事例区分:事故
事例ID:A2B97F69F95B9ADE2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
恒久的ペースメーカー植込み手術中、造影剤を投与するべきところ、局所麻酔薬1%キシロカインの心腔内投与を行ってし...
事例区分:事故
事例ID:A35515F115B91CD2A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時55分、エルプラット投与20分後、顔面紅潮、発汗、倦怠感、嘔気あり。すぐにエルプラット投与中止。血圧15...
事例区分:事故
事例ID:A3AE0CAD5968E7C43
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査前にトリクロリールシロップ13ml内服するが入眠せず、MRI室へ移動した。MRI前室でミダゾラム3mg、ソ...
事例区分:事故
事例ID:A5B08F7FA6B58C6ED
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.患者は、7日前頃から咳嗽、鼻汁、一回発熱あり近医受診、投薬あり。 2.入院前日18時過ぎ、38.5℃の発熱...
事例区分:事故
事例ID:A5C0B1EBB4FCC51BB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者は、前月に肺動脈性高血圧症で入院しており、呼吸状態が悪化して再入院した。 ・○月3日、入院時の持参薬(前...
事例区分:事故
事例ID:A6251E23227606B21
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレビアチン散10%を310mgとフェノバール散10%を130mgで調剤するところ、実際それぞれ31mgと13...