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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0910EF6D7FF9A5AA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル治療中に治療部位に血栓塞栓が起こり、治療前の状態より右下肢血流が悪化して緊急外科手術となった。動脈カ...
事例区分:事故
事例ID:A2DD56415CEF61B79
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝動脈抗がん剤注入治療術の患者。オムニパークを使用し造影検査を開始。開始直後は副作用なかったが、開始13分後顔...
事例区分:事故
事例ID:A885C72D0CB907495
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCI術中血圧低下あり、9:58、医師は「ノルアドレナリン1A+生食100mlのうち2CC投与」の意図で「ノル...
事例区分:事故
事例ID:A8AA5CD68EC596C6E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔下で心臓カテーテル検査実施。麻酔導入時から陽圧換気が困難であった。血圧の低下は見られていない。気管挿管...
事例区分:事故
事例ID:A9C88BFE027AA38A7
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アスピリンとエフィエント内服中の患者。シャント拡張術施行目的に血管造影室入室。15:01、ひだり肘骨動脈近位に...
事例区分:事故
事例ID:AA10CA149CC8F96F1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右冠動脈に対する冠動脈インターベンション当日。患者が血管造影室に入室し、医師3名と看護師1名、臨床工学技士1名...
事例区分:事故
事例ID:ADD7E598CD42BF8DF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入室後左手背からミダゾラム0.4ml静注、ポンプで約1mlほどフラッシュ。鎮静効果得られる気配なく体内へ入って...
事例区分:事故
事例ID:AEBB38746E68F215C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査当日、冠動脈造影で新規・再狭窄は認めなかった。ステント内部の評価を行うOCTを行い評価した。造影1回目より...