事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
事故
事例ID:
A001502FDA86DD17F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドレナリンを時速0.15γ(3ml/h)で投与中。日中は血圧120-130台で経過。 13:55、シリン...
事例区分:
事故
事例ID:
A01C8730505FE3628
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院には通常注射（事前に患者用として処方された注射薬）と臨時注射（通常注射以外）があり、今回は臨時注射の取り扱...
事例区分:
事故
事例ID:
A089F36B663B2840B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後、敗血症性ショックによる全身状態の増悪のためICU管理となった。元来血液透析患者であり、昇圧薬を要する状...
事例区分:
事故
事例ID:
A17435F0F99634AB5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12年前に僧帽弁閉鎖不全症による心不全で生体弁を使用した僧帽弁置換術を施行した。 最近数年で肺高血圧の進行と心...
事例区分:
事故
事例ID:
A2165D40A0AB97318
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続静注の前に300mgのボーラス投与を行った結果、心拍数は184回/分から97回/分に減少するも血圧も71/...
事例区分:
事故
事例ID:
A260C2681EA60A9C6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖に対しインスリン製剤持続投与中だったが、18:51のガスで低血糖となり、インスリン製剤は中止となった。そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E4A748404FA839C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養終了後、ヒューマリンRの中止、継続の確認を行わなかった。4時間後に血糖低下していたが、確認を怠っており...
事例区分:
事故
事例ID:
A3518A9F87ABE41EB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院からACS疑いの患者を受け入れた。患者は、ECG、心エコー検査等でST上昇型急性心筋梗塞と診断し、緊急心臓...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A1D3CA580BFE156
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ICU入室4日目20:20頃，当直医師より準夜勤看護師に「インスリンを2ml/Hへ変更」と口頭で指示があったが...
事例区分:
事故
事例ID:
A6AA722D7B4A7266F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性膵炎で入院し、緊急ERCP施行。その後ガベキサートメシル入り点滴（ガベキサートメシル酸塩注射用500mg ...
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