事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01DF2469E7761E97
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室で前症例の覚醒に時間がかかり、麻酔科医が当該症例の搬入時間までの準備時間が短くなった。レミフェンタニル5...
事例区分:事故
事例ID:A2805B589AB496EEE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術中に投与する予定では、クリンダマイシンの投与の指示であったが、看護師がセフトリアキソンを手術室内に(間違っ...
事例区分:事故
事例ID:A395C6A16259A6D72
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌の患者に対し経尿道的膀胱腫瘍切除術を施行した。患者は、術中蛍光診断目的でアミノレブリン酸塩酸塩製剤(アラ...
事例区分:事故
事例ID:A3F22BAB960BEC4A8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入中、麻酔科医師が、アセリオ1000mgバッグを静脈内点滴したつもりだったが、終了時に看護師が薬剤名を確...
事例区分:事故
事例ID:A43495BA75B457206
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前に、ICG(すでに他の医師によりシリンジに準備されていた)、インジゴ、ピオクタニンをシリンジに吸って準備し...
事例区分:事故
事例ID:A481903666A912C92
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時頃、麻酔科医師はジアグノグリーン注を静注した後に生理食塩水で後押ししようとした際に、近くにあった硬膜外麻...
事例区分:事故
事例ID:A611EFC10B1FC04E8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術患者はアルコールに対してアレルギーがあった(発赤)。形成外科の手術では、皮膚の消毒にイソジンとハイポアルコ...
事例区分:事故
事例ID:A659CF924C1638B9B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時27分、デキサート6.6mg(静注)、プロポフォール17mg/h(シリンジポンプ)、レミフェンタニル2m...
事例区分:事故
事例ID:A7B897753853C6049
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室入室後、病棟からの左末梢lineの漏れがないか確認。逆血は認めなかったものの疼痛はなく、点滴の滴下も良好...
事例区分:事故
事例ID:A8761E60405CF060A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊椎手術が終了し、気管チューブ抜去後、頻脈・頻呼吸あり。右上肢末梢のボーラス投与ルートからオノアクト5mg・フ...