事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1039EDE78205AD21
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVルートから50%ブドウ糖500ml投与指示。看護師はCVルートが他の薬剤で接続箇所が無かったため「末梢」か...
事例区分:事故
事例ID:A2D7EE780EC06E499
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Bに投与するカリウム製剤を、患者Aの氏名でオーダした。患者Bのカリウム値は2.8であり、合計80mEqの補...
事例区分:事故
事例ID:A4F42FFCA3F3CCBB8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月11日、脳挫傷、外傷性くも膜下出血等の加療・精査のため、当院に入院となった。7ヶ月の乳児であることを考慮し...
事例区分:事故
事例ID:A67C885A48D64798E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
壊死性筋膜炎で加療中の70歳代、男性患者。○月14日、眠前21時のベルソムラを内服後も入眠なく、起き上がりやN...
事例区分:事故
事例ID:A7E8F5ABDC4A16D9B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院からハートコールで救急搬送された。心不全疑いで呼吸状態も悪く挿管の可能性もあると医師からの情報あり、看護師...
事例区分:事故
事例ID:A9B70D7A3D5518FAF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後オンコールでDSA予定であった40歳代患者に対し、前投薬としてソセゴンを使用すると医師Aからの指示がありソ...
事例区分:事故
事例ID:A9D2A73FE1B5ACB6F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
Kounis症候群疑いで心肺停止になった患者。抗生剤(バクフォーゼ静注1g)投与開始後5分ほど患者に病状確認や...
事例区分:事故
事例ID:AAC7D57127638678E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺高血圧症に対し、ケアロードが処方となっていた。外来でもケアロードが処方され内服していた経緯あり、入院後も継続...
事例区分:事故
事例ID:AACE55A1A1C010171
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来で小児科医師は、メイロン静注7%250mL(株式会社大塚製薬工場)を持続静注することとし、口頭で流量2...
事例区分:事故
事例ID:AD808026D05737487
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急搬送され、挿管が必要な状況であった。ERで医師より通常通り、口頭で挿管するための薬剤準備の指示あり「フェン...