事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
事故
事例ID:
AF7B564D08EDA0BD3
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
11時頃、救命から透析室にストレッチャーで搬送した。ストレッチャーとベッドを固定し、患者の右側に救命看護師、頭...
事例区分:
事故
事例ID:
A05884F1C7A58F8BB
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
9時から透析があり、申し送り用紙を全て記入しているか確認し、透析室に誘導を行った。 9時30分に透析室から電話...
事例区分:
事故
事例ID:
AB9DD6C823FA265C1
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
総胆管腫瘍の疑い、胃癌術後で再建腸管の症例のためダブルバルーン小腸内視鏡を用いてERCを施行した。内視鏡を腸管...
事例区分:
事故
事例ID:
A4EC2F6649B213395
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析を実施していた。血漿交換終了後、血液透析回路へＲＣＣ２単位の投与を開始した。輸血開始１２分後、意識消失...
事例区分:
事故
事例ID:
AEA4172A9AD85E398
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中にFTLカテーテルを自己抜去した。 慢性腎不全でHD3回/週（火・木・土）4HHD治療中であり、前医でシ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E6174CF6FD41D37
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
担当看護師が本日のDW（ドライウェイト）48.5kgの指示を医師より口頭で確認した。その後、担当看護師が臨床工...
事例区分:
事故
事例ID:
AC424D28D18D6DE67
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析終了直前に静脈側の穿刺針が自然に抜け、大量に出血してしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
AA9A77D864B9195BB
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右上腕シャント血流不全で入院した男性患者。経皮的シャント拡張術施行し、狭窄解除し血流改善が得られた。シース抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
AA358C7A66D188EB0
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
エコーで内頸静脈を確認し、マーキングした後、バスキャスを留置。途中に動脈誤穿刺があり、速やかに圧迫止血し血腫形...
事例区分:
事故
事例ID:
A8B71EA5E1C3A9DCD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A粉末溶解装置にB粉末溶解装置に入れるキンダリー粉末剤が入っていたため、透析液濃度が低下しアラームが鳴る。約1...
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