事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2AE6600C00299D3D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腸瘻部手前で拡張した腸管ガスが途切れ、亜腸閉塞状態となっていた。減圧が必要かの判断をするために腸瘻よりチューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A13F38DA8CC945068
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
早産、超低出生体重児でNICUにて加療開始したが、日齢1に肺出血とDICを認め、日齢2に死亡した。日齢2の血液...
事例区分:
事故
事例ID:
AFBF03AC168553C3A
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
日齢1日、胸腔鏡下食道気管瘻切離・食道端々吻合術施行。術後に無気肺が持続し、体位ドレナージを含めたリハビリやネ...
事例区分:
事故
事例ID:
A96A7401B149E71F3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
慢性腎不全にてAPD（自動腹膜潅流用装置）導入のため、医師は他の医師と看護師に対し、説明をしながら回路を装着し...
事例区分:
事故
事例ID:
A41B5EA9356E73641
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
気管軟化症疑いで経口挿管人工呼吸器管理中。啼泣時にチアノーゼ、SpO2低下を認めるためプレセデックス、フェンタ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4023E1BD8E8CECA1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時３０分頃、右肘にＰＩダブルルーメンカテーテルを留置。医師は緑ラインからカルチコールとメイロンを、紫ライン...
事例区分:
事故
事例ID:
AD62F5BDFCF3D7DBB
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胸腔鏡下食道閉鎖症根治術施行。術後無気肺により挿管管理中であった。術後8日目に抜管予定となり、9:10に医師で...
事例区分:
事故
事例ID:
A66A54B330462D586
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
〇/9全身骨撮影にて、右尺骨骨折発見。周囲に仮骨形成を伴っている点また左腓骨骨折疑いの所見あり。
事例区分:
事故
事例ID:
ADDA4255CFD2322FD
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鼻にバイパップ装着中のため、口腔から栄養チューブが挿入されていた。ミルク注入時におしゃぶりを吸啜していた。モニ...
事例区分:
事故
事例ID:
AAAC8AB9EEF6A26DB
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
胆道シンチ翌日に実施した全身骨撮影にて右尺骨骨折発見した。周囲に仮骨形成を伴っている。また、左誹骨も骨折疑いの...
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