事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A9A746BCC47408256
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
午後19:00より亜急性心筋梗塞に対してPCIを施行し、21:10に終了した。 PCI終了時の心電図はSTは基...
事例区分:事故
事例ID:A393DA66EB3AADA33
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
NPPV装着患者のインプラントの誤飲。 急性心不全で全身管理のためCCUに入院していた。NPPV管理、CHD治...
事例区分:事故
事例ID:A22B6A2D3AF6622E0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日、夜勤帯でスロンノン投与開始。医師の指示は、スロンノン10mg/2ml 1A+生食18ml合計20ml...
事例区分:事故
事例ID:AB7FEDF3320E3452F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服している薬を持参されなかったので、入院時前医からの診療情報提供書に基づき、主科循環器内科の医師がプレドニン...
事例区分:事故
事例ID:A5285EB7119BA190B
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚挿入のカテーテルを触る様子が有り、監視を強化していた。患者がカテーテルを握ったため、患者の元へ駆けつける...
事例区分:事故
事例ID:AE0249AE7F91ADDEA
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋梗塞でPCI行い入院。入院7日目に徐脈イベントありテンポラリーペースメーカーを右内頚静脈より右心室に挿...
事例区分:事故
事例ID:A2BAF2A27C19287FC
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈弁狭窄症、冠動脈狭窄症に対し大動脈弁置換術、冠動脈バイパス術を施行。術後17日目、15時頃に右胸水貯留に...
事例区分:事故
事例ID:A87EDC83753AE41BB
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
本日、15時11分にTAVI目的に手術室へ入室した。 15時27分、気管挿管。 16時10分、右大腿動静脈にT...
事例区分:事故
事例ID:AD39DBF4E6F146535
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析終了後に発作性心房細動が出現し、電気的除細動を施行した。血圧低下を認めたため、エホチールの静注投与で昇圧し...
事例区分:事故
事例ID:A6712363B6C2BBC0A
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
8日後、Aシースが折れ曲がっていたことを発見したが、血小板低値であったため血小板投与後にAシースを抜去する予定...