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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
662件
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事例区分:
事故
事例ID:
A77D714563AB96E43
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術時内視鏡システムのアラームが鳴っていたため、ＣＥが確認し、二酸化炭素ボンベのアラームだったが、ガス残量が多...
事例区分:
事故
事例ID:
ACA3FE5BFA180BCCF
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
4:03、前期破水のため入院。 10:25、微弱陣痛のため陣痛強化。 11:00、児心音の低下、分娩室到着。診...
事例区分:
事故
事例ID:
A79E32296B9E1C66D
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は30年前に子宮頚癌に対して放射線療法、手術施行。その影響か両側水腎症をきたし、右腎瘻造設しカテーテル更新...
事例区分:
事故
事例ID:
A9DFED236393BDCA2
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
麻酔後に砕石位へ体位変換後、心電図上心停止、血圧低下、酸素濃度低下があった。麻酔科医により昇圧剤投与を行い、心...
事例区分:
事故
事例ID:
AAFD7C0188CE79FE6
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.14:20、ヘパリン中和のために麻酔医がプロタミン注入した。 2.プロタミン中和中に人工心肺装置のカーディ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE48A952043F14D11
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
人工膝関節置換術を実施、術中に留置したドレーンを術後２日後に抜去した。術後２週間目のＸＰ撮影で関節内にドレーン...
事例区分:
事故
事例ID:
AF3EB32678ADE2BCC
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
大腿神経ブロックと坐骨神経ブロック下で右脛骨骨折後の骨内異物除去術（下腿）を実施。手術実施後、手術台から車椅子...
事例区分:
事故
事例ID:
AF270D41CDC8820D8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術当日朝8：30より人工心肺の電源を入れて準備を開始した。10：00頃に装置の画面上にアラーム音とともにエラ...
事例区分:
事故
事例ID:
ACA4AAD8FE0F1603C
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
僧帽弁置換術を終了し、人工心肺から離脱しようとした頃から原因不明の右室〜左室にかけての出血が出現。後の検査から...
事例区分:
事故
事例ID:
AAA0F02BC7BFD4662
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
人工大腿骨全置換術後の感染症例に対して、病巣掻爬、洗浄、人工骨頭再置換術を行った。抜去した骨頭に代わって新しい...
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