事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
事故
事例ID:
AC6BEA7A8AFE80DE0
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右内頚静脈よりエコーガイド下でCV挿入を施行した。局所麻酔を行う際に追加投与で一時的に盲目的な処置となった。本...
事例区分:
事故
事例ID:
AAA3633A9302AC50D
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１．呼吸苦、頻脈のため来院し、心嚢液貯留のため緊急入院となった。心嚢穿刺予定のためベッドにて入院し、病棟処置室...
事例区分:
事故
事例ID:
AA884C0ADFFF4D661
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・ベッド上で全介助。気管切開あり、気管カニューレはコーケンネオブレススピーチタイプ（内筒あり、カフあり）を使用...
事例区分:
事故
事例ID:
A355524D70DDDEE11
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
IVH挿入のためタイムアウトを行ったが、同意書の確認が抜けており確認ができなかった。挿入途中に気が付き、同意書...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B0CD4976A3BFF0A
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患児を腹臥位に押さえて臀部注射を行ったのち、抜針時に急な体動で針が再び臀部に触れ、1.5cm長の擦過創をつくっ...
事例区分:
事故
事例ID:
A10EE7163F31B01EC
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
尿管ステントの抜去を行い造影を行う予定であったが、検査の内容をしっかりと確認せず、尿管ステント交換を行った。
事例区分:
事故
事例ID:
A916454EC6A059714
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.夜間不穏があり、22:15、リスペリドン内容液を内服していたがなかなか入眠されず、行動も落ち着きないためス...
事例区分:
事故
事例ID:
A7AEA83033081C573
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
認知症による不穏のためスタッフステーションでDVD視聴中。看護師が他患者の与薬のために席を外した間に立位となり...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C44004FE04BF31F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
未熟児網膜症の治療のため眼科外来でレーザー治療を行う予定で、医師がフェンタニルとアトロピンの調製を病棟看護師に...
事例区分:
事故
事例ID:
ADEA52F16CFA52905
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
旧カテーテルを抜去したところバルン内に5mlの蒸留水が確認できたため、新規のバルン内にも5mlの蒸留水を注入し...
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