事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A15D1B8A1257BBF43
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心臓外科術後、V-A ECMO管理中であり左鼠径部より送血管と逆行性動脈ラインが挿入されていた。看護師2名で左...
事例区分:
事故
事例ID:
A4A9E1650483ABC0D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン持続投与中の血管外漏出。ヘパリン1万単位＋生理食塩液250mを10ml/hで右上肢末梢ルートから持続投...
事例区分:
事故
事例ID:
A6C8989A8FB6F2BD0
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
弓部大動脈瘤に対する人工血管置換術が予定されていた。導入に関しては全く問題無く、人工心肺回路確立後に速やかに脳...
事例区分:
事故
事例ID:
A7B897753853C6049
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室入室後、病棟からの左末梢lineの漏れがないか確認。逆血は認めなかったものの疼痛はなく、点滴の滴下も良好...
事例区分:
事故
事例ID:
AA0A702381349C892
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
急変時対応の遅滞、PCPS誤抜去。 〇/13、急性大動脈解離（Stanford A型）に対して緊急手術（上行弓...
事例区分:
事故
事例ID:
AB54E07FA3EE3A5B0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓血管外科医師よりサムスカ処方される。日勤帯からは、救命医師より中止の指示を受けたこと、翌日朝分のサムスカは...
事例区分:
事故
事例ID:
ACA4AAD8FE0F1603C
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
僧帽弁置換術を終了し、人工心肺から離脱しようとした頃から原因不明の右室〜左室にかけての出血が出現。後の検査から...
事例区分:
事故
事例ID:
ACB17DEA7CF7B8BB3
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
移植血管を血管皮下通し器に通したまま血管吻合してしまった。右下肢より採取した静脈を用いて、右大腿動脈と膝窩動脈...
事例区分:
事故
事例ID:
AD9424EE437991AEB
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
再開胸の大動脈弁置換術患者。予定手術にて入室し、再開胸時の急変に人工心肺を備えることが必要であったので、全身消...
事例区分:
事故
事例ID:
AE19E093F2EB80FDC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓血管外科外来にて大動脈弁置換術施行後にワーファリンによる抗凝固療法を行っていた。退院後初回外来の再診でPT...
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