事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A063EE59F82CC7DB3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
癒着性腸閉塞で入院。骨髄移植後であり、免疫抑制剤ネオーラルを100mg/1日2回朝夕で長期内服していた。経口摂...
事例区分:事故
事例ID:A1FD070594BD7632D
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胆嚢癌に対して拡大胆のう摘出術が予定された。麻酔導入時(9時15分頃)18Gで末梢静脈路を確保した。確保した時...
事例区分:事故
事例ID:A3D432461BDDFE921
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胆摘後に肝床部より胆汁漏を認めた。
事例区分:事故
事例ID:A576D5088D86ED57B
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ダビンチ肝左3区域・尾状葉全切除+胆管切除・胆管空腸吻合施行。 術中、前回の肝切除による癒着、脂肪肝による易出...
事例区分:事故
事例ID:A7E84516F905FE7D3
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
9ヶ月前、スクリーニングの大腸内視鏡検査でS状結腸癌および直腸S状結腸部腺腫をEMRで切除。S状結腸癌部が穿孔...
事例区分:事故
事例ID:A9367683F1C6AC345
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食道裂孔ヘルニアの患者の褥瘡発生。清拭時に左殿裂部に5×2mmの表皮の破綻のある褥瘡を発見する。臀部の皮膚が重...
事例区分:事故
事例ID:A9B0A7D222DC00B8E
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
下咽頭癌に対して耳鼻科にて手術を行った。2週間前にフォローアップのCTにて縦隔のリンパ節腫脹があり、上部消化管...
事例区分:事故
事例ID:AA2B4B576B5B85039
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニンの規格が多いまま2週間投薬してしまった。 潰瘍性大腸炎にて手術を行い、術後2日目から内服再開の指示を...
事例区分:事故
事例ID:AC09AFB40840000EC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
イノバン注0.3%シリンジを10ml/hで投与していたが、延長チューブに薬液が満たされておらず、エアーのみ投与...
事例区分:事故
事例ID:ADB1267AEA38966B5
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
直腸癌、横行結腸ストマ造設後、骨盤内膿瘍のため超低位前方切除、S状結腸ストマ造設、横行結腸ストマ閉鎖、子宮全摘...