事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A37556BD9FA1026B8
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
ふらつきの症状がある場合にはナースコールを要請するよう指導していたが、歯磨きのため立ち上がった際ふらつき転倒し...
事例区分:事故
事例ID:A3D3E9922E7D33274
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
難治性ネフローゼ症候群にて手術後脳出血。人工呼吸器管理中の患児。朝の内服を微温湯20mlで溶解した。錠剤は潰さ...
事例区分:事故
事例ID:A44B398D2358C6B40
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管挿管中の患児のケア時、患児の顔を動かす際に口角16cm固定だったものが、12cmまで浅くなってしまった。そ...
事例区分:事故
事例ID:A48154B7DB48852B9
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
10時頃SpO2センサーを左手首から右足背へ巻き直しするが、元々ある骨突出様の腫脹の他は気づかなかった。13時...
事例区分:事故
事例ID:A795766435BD478EF
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右示指先端皮膚壊死。母親来棟あり。母親が児のミトンを外して「なんか黒くなってる、取れない」と発言あり。近くにい...
事例区分:事故
事例ID:A7F2AEFEA1948735E
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右足背に血管確保のため24Gサーフローで穿刺した。バックフローがないため、内針を抜去して逆血のあった部位で再挿...
事例区分:事故
事例ID:A875921DE3E3BBE2F
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
出生後初めてスクリーニング目的で全身骨レントゲンを撮影した。3日後全身骨レントゲンの画像を確認したところ、右撓...
事例区分:事故
事例ID:AB05FE540F894AFC3
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.10時左踵部を中心に末梢側を含め腫脹あり、踵部を中心に暗紫色の皮下血腫あり。レントゲンでは明らかな骨折はな...
事例区分:事故
事例ID:AC4EE4AB57C6AAB49
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.1年2ヶ月前右股関節脱臼の既往があり、病棟では情報は周知されケアを実施していた。離床は入浴2回/週や療育活...
事例区分:事故
事例ID:AE1D78BE6962EC825
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後低血糖による痙攣を発症した。