事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
事故
事例ID:
A03A99191931A61ED
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
左バイパス術の頭蓋形成時に、誤って落下した骨弁を洗浄し、頭蓋形成としたが、術後総部感染が疑われたため創部再切開...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C3A82C47B1E2152
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
MRI検査室で、医師が造影剤実施時に、インサイト針を検査台の上に置いてしまった。針はガントリーに吸着したが、患...
事例区分:
事故
事例ID:
A165B50B1BEDDCA8A
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
髄膜腫摘出後の患者。水頭症の評価のため造影ＭＲＩがオーダされた。過去に副作用歴はない造影剤マグネスコープ使用し...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C04ACE73169A53F
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
SpO2低下あり、看護師が患者を確認したところ気切部のカニューレが抜けかけて皮下に迷入していた。当直医が対応し...
事例区分:
事故
事例ID:
A1FDF0713E5720DD7
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
2ヶ月前に受けた検診の胸部X線で左上肺野に異常陰影を指摘され、開業医を受診した。1ヶ月前に精査目的に当院呼吸器...
事例区分:
事故
事例ID:
A2DAB8CE9E47E26A2
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
他の看護師が隣の部屋で大きな物音がしたため訪室すると、トイレ前で横たわっている患者を発見する。本人に状況を確認...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F1869AE0B43F3D3
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
圧迫絆創膏の外し忘れによる褥瘡形成。前日の夕方に右橈骨動脈A-line抜去後に、ステプティ固定をしていた患者。...
事例区分:
事故
事例ID:
A34B89FA34658D5AA
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
・6時10分に面会者トイレのドアノブにショルダーバッグのひもを掛け、縊首しているところを看護師が発見した。 ・...
事例区分:
事故
事例ID:
A6E9BEE81289D16C4
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.事故発生日前日14:00〜翌日15:00の予定で自宅へ外泊していた。 2.事故当日14:10に長女の夫(以...
事例区分:
事故
事例ID:
A77DAF8CC17729F00
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
左椎骨動脈にカテーテルを誘導した際、左椎骨動脈の解離を発生させたか増悪させた。最終の血管造影では血流自体は阻害...
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