事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A061BC1558F54E941
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
[医師] ミダゾラム注(濃度50mg/50mLに希釈)9.0mL/hr+フェンタニル注(濃度0.5mg/50m...
事例区分:事故
事例ID:A0F7FB699C773E044
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.11時13分にドンという物音が聞こえ病室にかけつけると自室のトイレ内で患者が右側臥位になり横になっていた。...
事例区分:事故
事例ID:A1D1E98028E78946B
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
重症心不全に対してPCPS・IABP挿入し管理している。右鼠径部にPCPS、左鼠径部にIABP留置中。朝9時頃...
事例区分:事故
事例ID:A22B6A2D3AF6622E0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院当日、夜勤帯でスロンノン投与開始。医師の指示は、スロンノン10mg/2ml 1A+生食18ml合計20ml...
事例区分:事故
事例ID:A23877F0061BA1C98
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
持続性心室頻拍(植込み型除細動器挿入中)が既往にあり、閉塞性イレウスにて入院中の患者。今回、患者は叫び声を頻繁...
事例区分:事故
事例ID:A26DC896DF25542D1
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
患者Aは、入浴のためモニタリング中断した。HCU退室の患者Bに子機モニターを装着したため、セントラルモニターに...
事例区分:事故
事例ID:A2B97F69F95B9ADE2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
恒久的ペースメーカー植込み手術中、造影剤を投与するべきところ、局所麻酔薬1%キシロカインの心腔内投与を行ってし...
事例区分:事故
事例ID:A2D019E0CE5CCD5EF
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
1年2ヶ月前、LAD#6-7に対するカテーテルインターベンション(PCI)を施行し、薬剤溶出性ステント(Syn...
事例区分:事故
事例ID:A355524D70DDDEE11
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
IVH挿入のためタイムアウトを行ったが、同意書の確認が抜けており確認ができなかった。挿入途中に気が付き、同意書...
事例区分:事故
事例ID:A35E46137D79A28CD
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
患者は、めまい症状があり受診し、主治医が脳梗塞疑いのためMRI検査を指示した。ペースメーカ装着を認識していたが...