事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1D1E98028E78946B
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
重症心不全に対してPCPS・IABP挿入し管理している。右鼠径部にPCPS、左鼠径部にIABP留置中。朝9時頃...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B12551DBEFD6F64
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
神経ブロック麻酔を実施し、大腿骨骨折の手術の予定であった。手術室入室時、マニュアル通りに手術一覧表と共にポケッ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C82DB154619ED72
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
十二指腸部分切除術施行、IVPCA（1.0ml/h）が接続されて病棟に帰室した。 術後2日目、麻酔科術後回診で...
事例区分:
事故
事例ID:
A481903666A912C92
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３時頃、麻酔科医師はジアグノグリーン注を静注した後に生理食塩水で後押ししようとした際に、近くにあった硬膜外麻...
事例区分:
事故
事例ID:
A49ED433277291AD3
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者入室後麻酔導入し経口挿管を行った。入室時より診療科医師はいたが、別の診療科医師が入室して来た際に挿管してあ...
事例区分:
事故
事例ID:
A556C97A6C25C46ED
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
神経ブロックを行う際に、手技直前のマーキング確認を行っておらず、左側に麻酔を行うところ、右側の肋間神経ブロック...
事例区分:
事故
事例ID:
A8D6EF8498E6F0279
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からヘパリン10000単位+生食40mlを4ml/hで開始と指示があり、看護師はそれを聞き24時間投与では...
事例区分:
事故
事例ID:
A914007311973A0D0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆嚢炎にいて緊急手術となった患者の麻酔導入後、研修医に30分に10mgの筋弛緩薬の投与を指示したが30分に50...
事例区分:
事故
事例ID:
AA85A6850649AA600
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中に術後鎮静としてアセリオを投与。投与後のバイタルサインは問題なく、不整脈の出現もなかった。覚醒も良好、呼...
事例区分:
事故
事例ID:
AA88C4638E2E18CBC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔開始2時間程度経過後、突然人工呼吸器の換気量低下が起きた。手動換気を行うと圧は十分にかけることができ、患者...
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