事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A23877F0061BA1C98
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続性心室頻拍(植込み型除細動器挿入中)が既往にあり、閉塞性イレウスにて入院中の患者。今回、患者は叫び声を頻繁...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C50E0B8E7C423BC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2回目のマイクロサージャリーで、近位血管断端のマイクロ血管クリップは回収し、ディスポの血管クリップでの血管結紮...
事例区分:
事故
事例ID:
A7905BABBA483DFE4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
別患者に使用していた人工呼吸器を未点検、回路交換をしないまま当患者に接続してしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A9F49B101D676534C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：19、抗生剤を輸液ポンプにセットしてPICCカテーテルより開始した。11：50、患者よりナースコールあり。...
事例区分:
事故
事例ID:
AA02B27C006F62F3C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下肢閉塞性動脈硬化症の患者に対し、心電図モニターの電源を入れ忘れたまま、4時間程経過した。患者がレントゲン検査...
事例区分:
事故
事例ID:
AA5D3F468F0930F1F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡操作を一旦終了し経肛門操作を開始した。腹腔鏡下で使用していたハーモニックを使用していると突然使用できなく...
事例区分:
事故
事例ID:
AA88C4638E2E18CBC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔開始2時間程度経過後、突然人工呼吸器の換気量低下が起きた。手動換気を行うと圧は十分にかけることができ、患者...
事例区分:
事故
事例ID:
AC967F1694E14A6FF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳腺科医師Ａは右乳房から切除を開始し、左乳房へ移行した。乳腺科医師Ｂは左乳房の切除を終了し洗浄を行う際に、ライ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD6430F7E7B255E6B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ブドウ糖注射液5%250mLにサンドスタチン300μgの合計253mLを輸液ポンプ（TE-161）を使用して2...
事例区分:
事故
事例ID:
ADF934AB99151F813
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経心房中隔よりクライオバルーンで肺静脈隔離を開始した。冷却開始直前にアラームがなって冷却がストップし、バルーン...
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