事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0A45916996D0878D
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
動脈圧ラインからの採血時に、通常の小児とは異なる方法で採血を行った結果、ヘパリン生食投与中のシリンジまで逆血し...
事例区分:事故
事例ID:A0C3A82C47B1E2152
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査室で、医師が造影剤実施時に、インサイト針を検査台の上に置いてしまった。針はガントリーに吸着したが、患...
事例区分:事故
事例ID:A165B50B1BEDDCA8A
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
髄膜腫摘出後の患者。水頭症の評価のため造影MRIがオーダされた。過去に副作用歴はない造影剤マグネスコープ使用し...
事例区分:事故
事例ID:A1F61F508547DD741
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
入院中の髄液オリゴクローナルバンドの結果を退院後通知すべきだったが、通知していなかった。
事例区分:事故
事例ID:A2D019E0CE5CCD5EF
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
1年2ヶ月前、LAD#6-7に対するカテーテルインターベンション(PCI)を施行し、薬剤溶出性ステント(Syn...
事例区分:事故
事例ID:A34835D98A95D94C2
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査報告書には、脳動脈瘤の所見が記述されていたが、主担当医は十分確認しなかった。その後主担当外の医師が所...
事例区分:事故
事例ID:A35E46137D79A28CD
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
患者は、めまい症状があり受診し、主治医が脳梗塞疑いのためMRI検査を指示した。ペースメーカ装着を認識していたが...
事例区分:事故
事例ID:A41D35028D3846EE8
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
CT撮影1週間後に外来診察に来院した。外来担当医が頭部CTレポート確認したところ、「左中頭蓋窩髄膜腫の疑い、右...
事例区分:事故
事例ID:A4769BA1D6CD1D7AD
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
気管支鏡検査の実施前に、医師が患者を待合室から検査準備室まで誘導した。検査準備室で末梢静脈ルートを確保した。検...
事例区分:事故
事例ID:A4E4D3A9532374BB9
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査室への入室時に、医療者が当番用のPHSを持って入室してしまった。