事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1C04ACE73169A53F
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
SpO2低下あり、看護師が患者を確認したところ気切部のカニューレが抜けかけて皮下に迷入していた。当直医が対応し...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AEA85631F5E21EB
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ケア後、看護師2名で体をベッドの頭上にあげた際に気管カニューレが引っ張られ抜けてしまった。すぐに1人がスタッフ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BC734DDB0B7D8B9
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左乳癌の患者。癌性胸水コントロールのため胸腔ドレーンを留置しており、○月18日より水封管理としていた。○月21...
事例区分:
事故
事例ID:
A3778DABAB8EDD6F8
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
在胎26週0日体重869gにて出生の児。出生直後に当直医によりオペ室にて挿管し、両側頬部にネオバー使用し固定し...
事例区分:
事故
事例ID:
A39992D072D668BAE
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
関節脱臼非観血的整復術が終わり、末梢静脈（手首に刺入）より、ヴィーンDが60mL/hで投与された状態で手術室よ...
事例区分:
事故
事例ID:
A49ED433277291AD3
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者入室後麻酔導入し経口挿管を行った。入室時より診療科医師はいたが、別の診療科医師が入室して来た際に挿管してあ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5232B315FB40E1D9
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
疾患の診断は確定困難な状況があり、対処療法と原因検索を行っていた。事故当日、当院予約受診日であったが、受診手段...
事例区分:
事故
事例ID:
A55CE4E85D71D3DA5
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
白血球減少と発熱によりデバイスの入れ替えを行うため左鼠径からCV挿入を試みた。 CV挿入に伴いガイドワイヤーが...
事例区分:
事故
事例ID:
A6C94CBC558D245E4
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
群発性けいれんで入院し、翌日までフェノバルビタールやイーケプラで治療しても反復したため、ICUに低体温療法で入...
事例区分:
事故
事例ID:
A6FCE1456133D11F9
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶポートからの点滴投与を行っていた。１４：３０に点滴を確認し、１６：３０に確認したところ輸液が空になり、血液...
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