事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1188D2FB3B745D06
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
高血糖にてヒューマリン投与中の患者のヒューマリン流量を1.5ml/hから1ml/hへ減量し、血糖再検を指示通り...
事例区分:
事故
事例ID:
A13CEBB8DF85809AD
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
昨日カットダウンにてPCPS抜去。鼠径部縦切開、大腿静脈露出、大腿動脈露出、脱血間は抜去。抜去時にタバコ縫合の...
事例区分:
事故
事例ID:
A16AA087C038F7FF1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時20分にABI検査のため担当看護師は患者の点滴を一時ロックした。10時20分頃に患者は検査を終え帰室したが...
事例区分:
事故
事例ID:
A17DEE0E51DB8287D
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
16:30サイドセンサーが反応しナースコールが鳴ったため訪室すると、床に両膝をつき顔面から床に倒れるところであ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B4B966E9173E491
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8:51、透析開始。12:00、ナファモスタットシリンジ残量アラーム。12:03、回路をクランプし、更新用シリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C392B43585AB2AE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マルファン症候群にて、胸腹部大動脈人工血管置換術施行。人工血管周囲膿瘍形成にてザイボックス1200mg/日点滴...
事例区分:
事故
事例ID:
A2231B07ADDEE5E5F
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ファロー四徴症の男児。ＶＳＤパッチ閉鎖術を施行し、ＩＣＵに入室した。術後から深鎮静下で呼吸器管理となっていた。...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A6E1107C6F5D176
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気胸患者の胸腔ドレーン抜去後に、ステプティで圧迫固定中であったが、担当看護師が圧迫固定を解除してしまった。気胸...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BAF2A27C19287FC
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
大動脈弁狭窄症、冠動脈狭窄症に対し大動脈弁置換術、冠動脈バイパス術を施行。術後17日目、15時頃に右胸水貯留に...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F1BC40BE67EEA37
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
急性大動脈解離Stanford A型に対して同日緊急手術を施行した。高齢でもあり、術後の回復に時間を要したが徐...
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