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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A25FA83936209CA4F
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
12時15分、看護師Aが訪室した際、患者の両大腿部の間に胸腔ドレーンが完全に抜けていることを発見。 直ちに応援...
事例区分:事故
事例ID:A3F6BF314A0F00740
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
胸腺腫術後の定期CT検査を行っていた。撮影から半年後に体調不良で近医受診し、膵腫瘍および多発肝転位を指摘され、...
事例区分:事故
事例ID:A68E690BBEA2604FC
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経気管支鏡肺生検査を実施、経過観察のためレントゲンと自覚症状を観察し、問題無しとして一旦帰宅したが、医原性の合...
事例区分:事故
事例ID:A6A59AA99574C0C72
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己にて立位の保持が困難な患者であり、患者のベッドへの移乗を看護師2人で行った。ベッド端座位から仰臥位に移る際...
事例区分:事故
事例ID:A6F2824FE64E875E9
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎の急性増悪のため、気管切開後4日目人工呼吸器管理中の患者。14時40分の全身清拭・陰部洗浄施行時は気...
事例区分:事故
事例ID:A8072856963D72939
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
尿道カテーテル抜去の指示有り、バルン内の蒸留水を吸引したところ、10ccのうち8ccしか吸引できなかった。揮発...
事例区分:事故
事例ID:A8582D417C23A42F6
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
気管支鏡検査には、シリコンチューブ一体型のマウスピースを用いた。マウスピースは、プラスチック部とシリコン部に分...
事例区分:事故
事例ID:A86BEDF39A4BB49FF
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は同日手術中に大量出血をきたし、術後ICUに入室となった。21:25にPCPS開始し、壁側コンセントへの電...
事例区分:事故
事例ID:A8FA435AF1A50DECC
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後食欲不振のため、輸液ポンプを使用し、左上肢より持続補液投与中であった。朝の検温時、訪室すると「(左手首に装...
事例区分:事故
事例ID:A94E64179C1ABCDBC
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎急性増悪により人工呼吸器管理中(CPAP/PS)であった。人工呼吸器離脱に向けてウイニング、リハビリ...