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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0A3A7562AC6BF8CD
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
漏斗胸の為3年前に当院でバーを挿入し、今回抜去目的にて入院となった。 患者には、チタンバーが2本、スタビライザ...
事例区分:事故
事例ID:A3F22BAB960BEC4A8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔導入中、麻酔科医師が、アセリオ1000mgバッグを静脈内点滴したつもりだったが、終了時に看護師が薬剤名を確...
事例区分:事故
事例ID:A52B0EA64F33D1514
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日2例目の手術が終わったあと3例目の手術に使用する呼吸器の準備を初期研修医に依頼した。患者が手術室に入室、麻...
事例区分:事故
事例ID:A5C63C22FF57150E8
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
80歳代男性、不安定狭心症(LMT+3VD)に対しオフポンプ冠動脈バイパス術を施行。意図的未覚醒の状態でICU...
事例区分:事故
事例ID:A6472E5FEFCE8BDC4
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
整形外科にて左前十字靭帯損傷に対し鏡視下再建術を施行。鎮痛目的のため、術後抜管前に手術室で大腿神経ブロックを施...
事例区分:事故
事例ID:A73724D7F96F1DE9C
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
16時台に心外医師よりコールあり。他病院より大動脈解離(下行からの逆行性解離との触れ込み)にて緊急手術になるか...
事例区分:事故
事例ID:A74B306BC7672CBC5
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔科研修医が全身麻酔管理中に麻酔器のアラームが鳴り、麻酔科モニターを見ると酸素飽和度が低下していった。アラー...
事例区分:事故
事例ID:A78211C6DBB503EC2
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
13:00、右脚の痺れ感あり、PCA流量を中止。 13:22、右脚の痺れ感軽減したことを確認し、病棟帰室。 1...
事例区分:事故
事例ID:A811BF6F211C08D8D
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
4歳男性。舟状頭蓋に対して頭蓋形成術を予定された。半年前に心室中隔欠損症に対し、パッチ閉鎖術が施行されていた。...
事例区分:事故
事例ID:A8C55FEE19389E0FE
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃癌にてロボット支援下幽門側切除術施行された。術中に筋弛緩薬を25mg/h持続静注、18時半の持続投与終了後に...