事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
127件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/13
事例区分:
事故
事例ID:
A0001A396AA981C8A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
理学療法士2名にて体位変換時、人工呼吸器のアラームが鳴り始めた。看護師が訪室し確認すると気管カニューレが抜けか...
事例区分:
事故
事例ID:
A092EACCBDD5BEBA5
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師2名で患者にグリセリン浣腸・摘便・おむつ交換を実施した。当該患者はNIPPV装着による呼吸管理を行ってお...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B2C6FF61A903314
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心臓カテーテル実施3日後、状態安定したため動脈針を抜去した。抜去後、抜去部周囲の疼痛と熱感を認めた。翌日も症状...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C4B94D0DDEFA41E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤帯から刺入部が見える状態で左上肢にカフス装着。閉塞アラーム2回嗚っており、問題なくアラーム解除。この際いず...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D3D936AC437AD3D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時頃、主治医が当該患者の右内頸静脈に中心静脈カテーテルを挿入し、11cmで縫合固定した。22時頃、大声を出...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E3336D408BDF144
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性膵炎にて消化器内科入院中、腎機能障害にて当科コンサルトとなった。無尿状態であり、右鼠径部より透析用カテーテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A10A57FAC908D51DB
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
フィーディングチューブを盲目的に挿入し、経管栄養を開始する予定であった。挿入中SpO2の低下なく経過しており、...
事例区分:
事故
事例ID:
A10FE9A04D196DD82
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害を認めており、左鼻から胃管を挿入し経管栄養の投与を以前から行っていた。胃管に破損があったため、臨床研修...
事例区分:
事故
事例ID:
A19B8D8859FE275DE
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は70歳代男性、疾患名は胸部食道癌で4年2ヶ月前に当院へ紹介受診された。受診1ヶ月後にCRT目的で入院し初...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A50E0B14E8317D2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
漏斗胸手術をされ、術後5日目時点で右胸腔ドレーン、右胸部皮下JVACドレーン、前胸部皮下JVACドレーンが留置...
▲
page
top