事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
90件
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事例区分:
事故
事例ID:
A055244A2C449BEAC
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
20時にオムツ交換をすると臀部下に隠れていた部分に淡赤色の浸出液を認め、看護師2人で鏡で背部確認すると暗赤色の...
事例区分:
事故
事例ID:
A0929D5CAED522425
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
移植後40日目の19:52、プログラフ0.4mg＋生食47.2mLを50mLの注射筒に準備し、交換のため患者の...
事例区分:
事故
事例ID:
A095C71A94C682FB1
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
若年性関節リウマチ合併の初産婦が0時頃より陣痛発来し、3時過ぎに入院となった。3時30分〜4時10分胎児心拍モ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0AF7DD3F585A1DCF
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
SpO2:80%前後持続のためNHF装着するも呼吸状態不安定が持続したため、挿管下人工呼吸器管理目的にICUに...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B7E9F3CBAD321AB
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
左房内不整脈器質マッピングであり、その後に予定した人工導管フォンタン変換術時の心停止下外科的アブレーション困難...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B9FD191BE9F4CBD
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
骨粗鬆症で骨組織の弱い患者であったが、次のいずれかの段階にて骨折事例が発生した。1.10：00のおむつ交換、2...
事例区分:
事故
事例ID:
A0FB0337ACF85CEC3
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
朝6時14分頃、当該患者のSpO2モニターのアラームが作動したが、すぐにモニターを確認することができず、6時2...
事例区分:
事故
事例ID:
A0FE101E9B882CD5A
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
17時40分、ベッドを45度にギャッジアップしスプーンにて食事介助開始。 17時50分、食事を約5割程度摂取し...
事例区分:
事故
事例ID:
A13F38DA8CC945068
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
早産、超低出生体重児でNICUにて加療開始したが、日齢1に肺出血とDICを認め、日齢2に死亡した。日齢2の血液...
事例区分:
事故
事例ID:
A16E9ABEFE1043DE3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン原液を内腔0.8×2=1.6ccで十分のところ、2.5×2=5cc（1A全量に相当）を回路注した。過剰...
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