事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A09740F27DAB15AEA
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
せん妄症状があり離床センサーバーを設置していた。オムツ交換を行うために離床センサーを一旦オフにした。患者のオム...
事例区分:事故
事例ID:A0BA8CA09F56F9575
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ADL自立、意識レベル清明であった。当日Hb5.0で赤血球の輸血をしていた。転倒が起きる1時間前には左胸部の筋...
事例区分:事故
事例ID:A18941546845C9F98
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
安静度は病棟内フリーでADL自立の患者。他患者からのナースコールでしゃがみこむように壁にもたれて座っていたのを...
事例区分:事故
事例ID:A1E705DDEF488FBB4
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
悪性リンパ腫に対する抗癌剤治療を開始した翌日の15時30分頃に看護師より点滴漏れ(左手)の報告があった。抗癌剤...
事例区分:事故
事例ID:A1FD4255461023944
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
急性前骨髄球性白血病に対する化学療法施行、ADLは自立していた。 骨髄抑制ありクリーンルームAで対応中で好中球...
事例区分:事故
事例ID:A2061BA16E8335775
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
予定入院の患者に入院当日に緊急で造影CTが入った。医師が同意書をとる前に、検査室より連絡があり出棟した。検査室...
事例区分:事故
事例ID:A2657AE105E8C2A15
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
食道癌と診断され消化器外科にて食道亜全摘術を施行、退院後は定期通院されていた。 今年に入り血痰認め消化器外科入...
事例区分:事故
事例ID:A2BDE73B84171BC7C
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血液疾患患者。夜勤帯で39度台の発熱あり。必要時指示「38度以上になった場合、血液培養施行後」として、抗生剤を...
事例区分:事故
事例ID:A2D7C76A05B6A52FA
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右片麻痺の患者によるPICC自己切断。寝衣の袖が濡れているのを発見し、点滴ルート確認すると体幹部に固定されてい...
事例区分:事故
事例ID:A31DE7EFD87060B27
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
18時29分に自室に訪室し夕食前にバイタルサインを測定した。体温37.7度で意識レベルは1−2であった。嘔気は...